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Die Subscapularis-Sehne |
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Funktion:
Die Subscapularis-Sehne bildet den vorderen Anteil der
Rotatorenmanschette. Der Subscapularis-Muskel unterstützt
die Innenrotation und trägt wesentlich zur Schulterzentrierung
bei. Eine funktionstüchtige Sehne wird u. A. für Wurfbewegungen
oder auch das Anpressen der Hand gegen das Abdomen benötigt
(z. B. beim "über den Bauch streichen" nach einer guten
Mahlzeit).
Verletzungen der Subscapularissehne:
Die Subscapularis-Sehne ist derjenige Anteil der Rotatorenmanschette,
der durch starke Überlastungen oder Unfallereignisse
auch beim jungen Patienten (unter 30 Jahren) einreißen
kann (ansonsten treten Verletzungen der Rotatorenmanschette
eher im Alter ab 50 auf). Dies hat schwerwiegende Folgen
für die Funktion der Schulter, nicht zuletzt auch wegen
der häufig damit verbundenen Zerstörung des Pulley-Systems
(Halteapparat der langen Bicepssehne am Eintritt in
die Bicepsrinne des Oberarmkopfes), die zu einer Instabilität
der langen Bicepssehne mit entsprechenden Schmerzen
führt.
Unfallmechanismus:
Durch ein forciertes Außenrotations-/ Abduktionstrauma
kommt es zu einer Überlastung des Sehnenansatzes. Dies
kann, z. B. im Rahmen eines Snowboard-Sturzes, auch
beim jungen Patienten zu einem Abriß dieser kräftigen
Sehne führen. Beim älteren Patienten liegt oft eine schleichend
verlaufende Schwächung des spröde gewordenen Sehnenansatzes
vor, so dass sich auch ohne Unfallereignis ein schrittweiser
Abriss ereignen kann.
Symptomatik:
Patienten mit frischer Verletzung der Subscapularissehne
berichten häufig über ein "reißendes Geräusch" beim
Unfallereignis. Die Schulter schmerzt stark, auch in
Ruhe (Nachtschmerz). Beschwerden treten bei einfachen
Alltagsbetätigungen auf, z. B. beim Abwischen einer
Tischplatte, Kurbeln am Steuerrad o. Ä.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt eine Schwächung der
Innenrotation. In ausgeprägten Fällen sind der "lift-off-Test"
und der "belly-press-Test" positiv. Bei letzterem ist
es dem Patienten nicht möglich, den Ellenbogen vorne
zu halten, wenn er angewiesen wird, die Hand fest auf
den Bauch zu pressen. Konventionelles, bzw. digitales
Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen
und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes
(Arthrose? Kalkeinlagerungen? Schulterdachform?). Ultraschall-
und MR-Diagnostik zeigen den Abriß der Sehne als Kontinuitätsunterbrechung,
häufig mit Flüssigkeitssignalen im Rupturbereich.
Behandlung:
Die Subscapularissehne muß operativ möglichst anatomisch
an ihrem Ansatz am Tuberculum minus refixiert werden.
Dies ist bei entsprechender Ausbildung und Operationstechnik
für einen geübten Operateur oft auch Jahre nach dem
Unfallereignis noch möglich. Die zumeist begleitend
vorliegende Pulleyläsion (schmerzhafte Instabilität
der langen Bicepssehne am Eintritt in die Bicepsrinne) wird
in der Regel mitbehandelt durch Verlagerung des Bicepssehnenansatzes
in den Bereich der Bicepsrinne (Tenotomie und Tenodese
der langen Bicepssehne). Der Eingriff kann heutzutage
in den meisten Fällen rein arthroskopisch durchgeführt
werden.
Fallbeispiel:
Bei der arthroskopischen Exploration des betroffenen
Schultergelenkes zeigt sich nach frischen Verletzungen
zumeist direkt die Verletzung der Sehne mit deutlich
zurückgezogenem Sehnenstumpf. Bei älteren, oder schleichend
entstandenen Verletzungen hat sich die Sehne weit zurückgezogen
und ist mit dem umliegenden Kapselgewebe verwachsen,
so dass sie mühsam aufgesucht und herausgelöst werden
muss. |
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Abb.1(linkes Bild): Links im
Bild der Oberarmkopf, rechts Gelenkpfannenrand
und Labrum glenoidale (Gelen- klippe). In Bildmitte
die vom Oberarmkopf abgerissene und um ca. 2 cm
retrahierte Subscapularissehne.
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| Abb. 2 (rechtes Bild): Oben
im Bild zeigt sich die lange Bicepssehne, unten
die gerissene Subscapularissehne. Das Pulleysystem
(ringförmige Bandeinfassung der langen Bicepssehne
am Eintritt in die Bicepsrinne) ist zerstört,
die Bicepssehne am Sulcuseintritt luxiert. Durch
die Instabilität der langen Bicepssehne wird eine
erhebliche Reizsynovitis (Entzündung der Gelenkschleimhaut)
verursacht, die eine schmerzhafte Funktionseinschränkung
des betroffenen Schultergelenkes hervorruft. |
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Abb. 3 und 4: Bei der Prüfung
mit dem Tasthaken kann die Sehne nach medial luxiert
werden (rechts). |
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Abb. 5 und 6: Nun werden die
erforderlichen Operations-
schritte gezeigt. Zuerst erfolgt ein "Anfrischen"
des Oberarm-
kopfes im Bereich des Sulcuseintritts, um eine
gut durchblutete Spongiosa-
Oberfläche zu erhalten, an der die Biceps-sehne
festwachsen kann. |
| Dann wird ein sogenannter "Fadenanker"
eingebracht, d. h. ein kleines schraubenartiges
Implantat aus Titan oder resorbierbarem Material.
Mit Hilfe der daran angebrachten Hochleistungsfäden
kann nun die Sehne an ihrem neuen Befestigungspunkt
am Oberarmkopf festgeknotet werden. |
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Abb. 7: Nun wird die lange Bicepssehne
mit Hilfe einer Stanze von ihrem ursprünglichen
Ansatz am Gelenkpfannen-Oberrand abgelöst. Der
Sehnenstumpf wird bei Bedarf gekürzt. |
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Abb. 8 und 9: Abschließend
wird die eingerissene Subscapularissehne mobili-siert
und in ähnlicher Technik auf einem entsprechend
vorbereiteten Knochenlager am Tuberculum minus
(Oberarm-Kopf) befestigt. Hierfür werden in der
Regel 1 bis 2 weitere Anker benötigt.
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Der gesamte Eingriff wird von
mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen
in der Regel lediglich 3-4 kleine Haut-Einstiche
an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) betrug im vorgestellten Fall ca.
45 Minuten.
Die Nachbehandlung umfasst eine 4- bis 6-wöchige
Ruhigstellung auf einer Armbandage. Eine krankengymnastische
Beübung der Schulter ist in den Bewegungslimits
Abduktion 45°, Außenrotation 0° möglich. Zur Körperpflege
wird die Bandage abgelegt, die betroffene Hand
kann für kleinere Verrichtungen gefahrlos eingesetzt
werden. Um den Einheilungsprozess der langen Bicepssehne
nicht zu gefährden, ist für 6 Wochen auf eine
forcierte Beugung des Ellenbogens gegen Widerstand
zu verzichten. Bei normalem Ausheilungsergebnis
ist die Schulter wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen
einsetzbar. |
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