Schulterspezialist Dr. Hubertus Hirt.
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Subscapulais-Sehne

Funktion:
Die Subscapularis-Sehne bildet den vorderen Anteil der Rotatorenmanschette. Der Subscapularis-Muskel unterstützt die Innenrotation und trägt wesentlich zur Schulterzentrierung bei. Eine funktionstüchtige Sehne wird u. A. für Wurfbewegungen oder auch das Anpressen der Hand gegen das Abdomen benötigt (z. B. beim "über den Bauch streichen" nach einer guten Mahlzeit).

Verletzungen der Subscapularissehne:
Die Subscapularis-Sehne ist derjenige Anteil der Rotatorenmanschette, der durch starke Überlastungen oder Unfallereignisse auch beim jungen Patienten (unter 30 Jahren) einreißen kann (ansonsten treten Verletzungen der Rotatorenmanschette eher im Alter ab 50 auf). Dies hat schwerwiegende Folgen für die Funktion der Schulter, nicht zuletzt auch wegen der häufig damit verbundenen Zerstörung des Pulley-Systems (Halteapparat der langen Bicepssehne am Eintritt in die Bicepsrinne des Oberarmkopfes), die zu einer Instabilität der langen Bicepssehne mit entsprechenden Schmerzen führt.

Unfallmechanismus:
Durch ein forciertes Außenrotations-/ Abduktionstrauma kommt es zu einer Überlastung des Sehnenansatzes. Dies kann, z. B. im Rahmen eines Snowboard-Sturzes, auch beim jungen Patienten zu einem Abriß dieser kräftigen Sehne führen. Beim älteren Patienten liegt oft eine schleichend verlaufende Schwächung des spröde gewordenen Sehnenansatzes vor, so dass sich auch ohne Unfallereignis ein schrittweiser Abriss ereignen kann.

Symptomatik:
Patienten mit frischer Verletzung der Subscapularissehne berichten häufig über ein "reißendes Geräusch" beim Unfallereignis. Die Schulter schmerzt stark, auch in Ruhe (Nachtschmerz). Beschwerden treten bei einfachen Alltagsbetätigungen auf, z. B. beim Abwischen einer Tischplatte, Kurbeln am Steuerrad o. Ä.

Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt eine Schwächung der Innenrotation. In ausgeprägten Fällen sind der "lift-off-Test" und der "belly-press-Test" positiv. Bei letzterem ist es dem Patienten nicht möglich, den Ellenbogen vorne zu halten, wenn er angewiesen wird, die Hand fest auf den Bauch zu pressen. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose? Kalkeinlagerungen? Schulterdachform?). Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen den Abriß der Sehne als Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitssignalen im Rupturbereich.

Behandlung:
Die Subscapularissehne muß operativ möglichst anatomisch an ihrem Ansatz am Tuberculum minus refixiert werden. Dies ist bei entsprechender Ausbildung und Operationstechnik für einen geübten Operateur oft auch Jahre nach dem Unfallereignis noch möglich. Die zumeist begleitend vorliegende Pulleyläsion (schmerzhafte Instabilität der langen Bicepssehne am Eintritt in die Bicepsrinne) wird in der Regel mitbehandelt durch Verlagerung des Bicepssehnenansatzes in den Bereich der Bicepsrinne (Tenotomie und Tenodese der langen Bicepssehne). Der Eingriff kann heutzutage in den meisten Fällen rein arthroskopisch durchgeführt werden.

Fallbeispiel:
Bei der arthroskopischen Exploration des betroffenen Schultergelenkes zeigt sich nach frischen Verletzungen zumeist direkt die Verletzung der Sehne mit deutlich zurückgezogenem Sehnenstumpf. Bei älteren, oder schleichend entstandenen Verletzungen hat sich die Sehne weit zurückgezogen und ist mit dem umliegenden Kapselgewebe verwachsen, so dass sie mühsam aufgesucht und herausgelöst werden muss.
 
Dr. Hirt, Orthopädie Freiburg, Freiburger Orthopädie, Orthopaedie, Orthopäde, Orthopaedie Freiburg
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Abb.1(linkes Bild): Links im Bild der Oberarmkopf, rechts Gelenkpfannenrand und Labrum glenoidale (Gelen-klippe). In Bildmitte die vom Oberarmkopf abgerissene und um ca. 2 cm retrahierte Subscapularissehne.
Abb. 2 (rechtes Bild): Oben im Bild zeigt sich die lange Bicepssehne, unten die gerissene Subscapularissehne. Das Pulleysystem (ringförmige Bandeinfassung der langen Bicepssehne am Eintritt in die Bicepsrinne) ist zerstört, die Bicepssehne am Sulcuseintritt luxiert. Durch die Instabilität der langen Bicepssehne wird eine erhebliche Reizsynovitis (Entzündung der Gelenkschleimhaut) verursacht, die eine schmerzhafte Funktionseinschränkung des betroffenen Schultergelenkes hervorruft.
     
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Abb. 3 und 4: Bei der Prüfung mit dem Tasthaken kann die Sehne nach medial luxiert werden (rechts).
     
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Abb. 5 und 6: Nun werden die erforderlichen Operationsschritte gezeigt. Zuerst erfolgt ein "Anfrischen" des Oberarmkopfes im Bereich des Sulcuseintritts, um eine gut durchblutete Spongiosa-Oberfläche zu erhalten, an der die Bicepssehne festwachsen kann.
Dann wird ein sogenannter "Fadenanker" eingebracht, d. h. ein kleines schraubenartiges Implantat aus Titan oder resorbierbarem Material. Mit Hilfe der daran angebrachten Hochleistungsfäden kann nun die Sehne an ihrem neuen Befestigungspunkt am Oberarmkopf festgeknotet werden.
     
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Abb. 7: Nun wird die lange Bicepssehne mit Hilfe einer Stanze von ihrem ursprünglichen Ansatz am Gelenkpfannen-Oberrand abgelöst. Der Sehnenstumpf wird bei Bedarf gekürzt.
     
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Abb. 8 und 9: Abschließend wird die eingerissene Subscapularissehne mobili-siert und in ähnlicher Technik auf einem entsprechend vorbereiteten Knochenlager am Tuberculum minus (Oberarm-Kopf) befestigt. Hierfür werden in der Regel 1 bis 2 weitere Anker benötigt.
Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 3-4 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer (Vollnarkose) betrug im vorgestellten Fall ca. 45 Minuten.

Die Nachbehandlung umfasst eine 4- bis 6-wöchige Ruhigstellung auf einer Armbandage. Eine krankengymnastische Beübung der Schulter ist in den Bewegungslimits Abduktion 45°, Außenrotation 0° möglich. Zur Körperpflege wird die Bandage abgelegt, die betroffene Hand kann für kleinere Verrichtungen gefahrlos eingesetzt werden. Um den Einheilungsprozess der langen Bicepssehne nicht zu gefährden, ist für 6 Wochen auf eine forcierte Beugung des Ellenbogens gegen Widerstand zu verzichten. Bei normalem Ausheilungsergebnis ist die Schulter wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen einsetzbar.