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Die Lange Biceps-Sehne |
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Funktion:
Die lange Bicepssehne setzt am Oberrand der Schultergelenkpfanne
an und verläuft frei durch den Gelenkinnenraum, den
sie dann durch die Bicepsrinne des Oberarmkopfes wieder
verlässt. Im Gegensatz zur kurzen Bicepsehne, die außerhalb
des Gelenkes liegt, ist die lange Bicepssehne durch
ihren exponierten Verlauf innerhalb des Schultergelenkes
anfällig für Überlastungen und Verletzungen. Ihre Funktion
besteht vor allem in einer schwach ausgeprägten oberarmkopfzentrierenden
Wirkung.
Die Kraftentfaltung des Bicepsmuskels wird zu mehr als
90% über die kurze Bicepssehne entwickelt, so dass der
Verlust der langen Bicepssehne gut kompensiert werden
kann. Im französischen Sprachraum wird die lange Bicepssehne
unter Schulteroperateuren häufig als eine Art "Blinddarm
der Schulter" angesprochen - was zur radikalen
Opferung der Sehne beim geringsten Verdacht einer durch
sie verursachten Beschwerdesymptomatik führt (Tenotomie).
Ich respektiere die, wenn auch geringe, Bedeutung der
Sehne für die Schulterfunktion und führe in der Regel
eine Tenotomie und Tenodese (= Verlagerung des Sehnenansatzes
in der Bereich der Bicepsrinne am Oberarmkopf) durch,
wenn der natürlich Verlauf der Sehne aus den im nächsten
Abschnitt aufgeführten Gründen nicht erhalten werden
kann.
Verletzungen der langen Biceps-Sehne:
Die Bicepssehne (der Zusatz "lange" wird der Einfachkeit
halber weggelassen) kann durch Gewebealterung bei Menschen
ab 50 spröde werden, und schrittweise einreißen (Tendopathie,
degenerative Sehnenruptur). Dieser Prozess wird beschleunigt
durch einen chronischen Engpass unter dem Schulterdach
(Impingement, link), entzündliche Erkrankungen (Rheumatismus)
oder andauernde Überlastungen (berufliche Überkopfarbeit,
Sport). Diese degenerativen Prozesse können ebenso wie
Unfälle mit forcierter Abduktion/ Außenrotation/ Hyperflektion
des Schultergelenkes oder jahrelanges intensives Training
von Wurfsportarten (Handball, Speerwurf), zu einer Schädigung
A.: des Bicepssehnenansatzes an der Gelenkpfanne (=
SLAP-Verletzung, "superior labrum anterior to posterior
Lesion")
oder
B.: der ringförmigen Bandeinfassung am Eintritt in die
Bicepsrinne (Pulley-Verletzung) führen.
A.: SLAP-Verletzung des Bicepssehnenankers:
Unfallmechanismus:
Durch ein forciertes Außenrotations-/ Hyperflektionstrauma
kommt es zu einer Überlastung des Bicepssehnen-Ansatzes,
und im ungünstigen Fall zum Entstehen einer SLAP-Läsion.
Eine forcierte Verdrehung des Schultergelenkes kann
auch beim jungen Patienten zu einer Ablösung der oberen
Gelenklippe mitsamt der daran befestigten Bicepssehne
führen. Beim älteren Patienten liegt of eine schleichend
verlaufende Schwächung des spröde gewordenen Sehnenansatzes
vor, so dass sich auch ohne Unfallereignis ein schrittweiser
Abriss ereignen kann.
Symptomatik:
Patienten mit frischer Verletzung des Ankers der langen
Bicepssehne berichten häufig über ein "reißendes Geräusch"
beim Unfallereignis. Die Schulter schmerzt zumeist nicht
sehr stark, die Beschwerden klingen jedoch über Monate
hinweg nicht ab. Starke Schmerzen und Einklemmungsgefühle/
Schnappphänomene deuten zumeist auf eine komplettes
Einschlagen von Gelenklippe und langer Bicepssehne in
den Gelenkspalt hin. Die Verletzung geht zudem mit anhaltenden,
tief im Schultergelenk lokalisierten Schmerzen einher.
Schmerzspitzen treten nachts, aber auch bei ruckartigen
Armbewegungen oder beim Anheben von Gegenständen mit
ausgestrecktem Arm auf.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt einen positiven O´Brien-Test
(Schmerzangabe bei Anheben des nach vorn ausgestreckten,
innenrotierten Armes gegen Widerstand). Konventionelles,
bzw. digitales Röntgen hilft dabei, knöcherne Verletzungen
auszuschliessen und gibt Informationen über den Gesamtzustand
des Schultergelenkes (Arthrose? Kalkeinlagerungen? Schulterdachform?
Anzeichen stattgehabter Luxationen/ knöcherne Bankartverletzung?).
Die Ultraschall-Untersuchung kann eine SLAP-Läsion nicht
darstellen, da sich der Bicepssehnenansatz zu tief im
Gelenk befindet. MR-Diagnostik (Kernspin) zeigt die
Ablösung des Sehnenansatzes als Kontinuitätsunterbrechung,
häufig mit Flüssigkeitseinstrom zwischen Glenoidknochen
und Sehnengewebe. In unklaren Fällen führe ich eine
direkte MR-Arthrographie durch, bei der ich vor der
MRT-Untersuchung Kontrastmittel in das Schultergelenk
einspritze.
Behandlung:
Die SLAP-Verletzung des Bicepssehnenankers wird beim
jungen Patienten in der Regel durch eine Refixation
der Sehne an ihrem anatomischen Ansatz am Gelenkpfannenrand
behandelt. In arthroskopischer Technik wird die Sehne
mit resorbierbaren Mini-Ankern am Knochen befestigt.
Beim älteren Patienten hat sich als Standardverfahren
die Tenotomie (= Durchtrennung) der langen Bicepssehne
etabliert, häufig in Verbindung mit einer Verlagerung
des Sehnenansatzes an den Eintritt der Bicepsrinne (unter
Verwendung eines resobierbaren Ankers oder eines Titan-Ankers).
Fallbeispiel:
Es handelt sich um die Bilder eines 52-jährigen Patienten.
Beim Abschneiden von Ästen mit einer sperrigen Astschere
(überkopf) war es zu einschiessenden Schmerzen in der
rechten Schulter gekommen, die über Monate therapieresistent
blieben. Bei der arthroskopischen Exploration des betroffenen
Schultergelenkes zeigte sich der Befund einer SLAP-2-Läsion.
Zusätzlich bestand ein subacromiales Impingement auf
dem Boden einer Spornbildung der Schulterdaches. |
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Abb.1(linkes Bild): Rechts
im Bild der Oberarmkopf, oben die lange Bicepssehne,
im Hintergrund unten der Oberrand der Subscapularissehne.
Abb. 2 (rechtes Bild): Rechts im Bild die intakte
Supraspinatus-sehne, in der linken |
| Bildhälfte das Rotatorenintervall
mit dem Eintritt dr langen Bicepssehne in die
Bicepsrinne. Der umgebende ringförmige Auslass
wird Pulleykomplex oder Pulleysystem genannt. |
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Abb. 3 und 4: Bei der Prüfung
mit dem Tasthaken zeigt sich, dass der Ansatz
der langen Bicepssehne vom Oberand der Gelenkpfanne
abgehoben werden kann. Insbesondere die dorsalen
Fasern sind wichtig für die Stabilität des Biceps-sehnenankers.
Der Sehnenansatz lässt sich in das Gelenk hinein
subluxieren |
| und führt zu schmerzhaften
Reizungen und Einklemmungen. Auf der rechten Abbildung
wird der obere Pfannenrand mithilfe einer rotierenden
Fräse "angefrischt", um die spätere Einheilung der
Sehne in den Knochen zu ermöglichen. |
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Abb. 5 und 6: Es werden die
weiteren Operationsschritte gezeigt. Zuerst das
Einbringen eines bioresorbierbaren Mini-Ankers,
der mit zwei Fadenpaaren bestückt ist. Die Fäden
werden unter Verwendung spitzer, Schuster-ahlenartiger
Instrumente durch die Sehne transportiert und
anschließend in endosko-pischer Technik
geknotet. |
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Abb. 7: Hier ist der
zweite Faden vorgelegt und wartet darauf, geknotet
zu werden. |
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Abb. 8: Das letzte Bild zeigt
die anatomische Refixation des Sehnenansatzes.
Im Heilungsprozess werden sich die anfangs straffen
Fäden lockern, sobald sie ihre Aufgabe, die Einheilung
der Sehne über 6-8 Wochen zu sichern, erfüllt
haben. Nicht im Bild dargestellt ist die abschliessende
subacromiale Dekompression (siehe auch "Impingement"
link), die aufgrund einer begleitenden Enge unter
dem Schulterdach erforderlich wurde. |
Der gesamte Eingriff wird von
mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen
in der Regel lediglich 3-4 kleine Haut-Einstiche
an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca.
40 Minuten.
Die Nachbehandlung umfasst eine 4-wöchige Ruhigstellung,
um die Einheilung der Sehne zu gewährleisten.
Für weitere 2-3 Wochen müssen stärkere Belastungen
vermieden werden, da erst dann eine ausreichend
stabile Verbindung zwischen Sehne und Knochen
gegeben ist. Bei normalem Ausheilungsergebnis
sollte die Armkraft vollständig wiederhergestellt
sein, der Bicepsmuskel weist keine wesentliche
Konturveränderung auf. |
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| B.: Pulley-Verletzung
des Bicepssehnenankers (Pulleyläsion): |
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Unfallmechanismus:
Die Pulleyverletzung entsteht in der Regel in
Zusammmenhang mit der Verletzung von Teilen der
Subscapularissehne (link). Durch ein forciertes
Außenrotations-/ Hyperflektionstrauma kommt es
zu einer Überlastung der ringförmigen Bandeinfassung
der Bicepssehne, und im ungünstigen Fall zum Abriß
der Subscapularis-Sehne mit kompletter Zerstörung
des Pulley-Komplexes. Als direkte Folge entsteht
eine Luxation der Bicepssehne aus der Bicepsrinne.
Dies kann, z. B. im Rahmen eines Snowboard-Sturzes,
auch beim jungen Patienten auftreten. Beim älteren
Patienten liegt of eine schleichend verlaufende
Schwächung des spröde gewordenen Sehnenansatzes
vor, so dass sich auch ohne Unfallereignis ein
schrittweiser Abriss der Subscapularissehne mit
daraus hervorgehender Instabilität der langen
Bicepssehne ereignen kann.
Symptomatik:
Patienten mit frischer Verletzung des Pulley-Komplexes
berichten häufig über ein "reißendes Geräusch"
beim Unfallereignis. Die Schulter schmerzt zumeist
sehr stark, insbesondere nachts. Die Beschwerden
klingen über Monate hinweg nicht ab, die Beschwerden
entsprechen der im Kapitel "Subscapularissehne
(link)" beschriebenen Symptomatik. Starke Schmerzen
deuten zumeist auf eine komplette Luxation der
langen Bicepssehne hin. Schmerzspitzen treten
nachts, aber auch bei ruckartigen Armbewegungen
oder beim Anheben von Gegenständen mit ausgestrecktem
Arm auf.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt einen positiven
O´Brien-Test (Schmerzangabe bei Anheben des nach
vorn ausgestreckten, innenrotierten Armes gegen
Widerstand). Bei der Pulleyläsion finden sich
zusätzlich häufig positive Subscapulariszeichen
und ein lokaler Druckschmerz über der Bicepsrinne.
Die Außenrotationsfähigkeit des verletzten Armes
ist zumeist gegenüber der gesunden Seite vermehrt.
Konventionelles, bzw. digitales Röntgen hilft
dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen
und gibt Informationen über den Gesamtzustand
des Schultergelenkes (Arthrose? Kalkeinlagerungen?
Schulterdachform? Anzeichen stattgehabter Luxationen/
knöcherne Bankartverletzung?). Die Pulleyverletzung
kann sonografisch dargestellt werden, insbesondere
in ausgeprägten Fällen, wo es zu einer Subluxation
der langen Bicepssehne aus dem Sulcus (=Bicepsrinne)
gekommen ist. MR-Diagnostik zeigt die Ablösung
des Sehnenansatzes der Subscapulraissehne als
Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitseinstrom
zwischen Oberarmknochen und Sehnengewebe. In unklaren
Fällen führe ich eine direkte MR-Arthrographie
durch, bei der ich vor der MRT-Untersuchung Kontrastmittel
in das Schultergelenk einspritze. Die Pulleyverletzung
kommt dann im MRT als Aufweitung des Rotatorenintervalls
zur Darstellung. In ausgeprägten Fällen ist zudem
die Bicepssehne aus dem Sulcus luxiert dargestellt.
Behandlung:
Bei Vorliegen einer Pulleyverletzung hat sich
als Standardverfahren die Tenotomie (= Durchtrennung)
der langen Bicepssehne etabliert, häufig in Verbindung
mit einer Verlagerung des Sehnenansatzes an den
Eintritt der Bicepsrinne (unter Verwendung eines
Titan-Ankers). Eine Reparatur der ringförmigen
Bandeinfassung mit Erhaltung des anatomischen
Verlaufes der Bicepssehne zumeist nicht erfolgversprechend.
Fallbeispiel:
Es handelt sich um die Bilder eines 68-jährigen
Patienten mit Schulterschmerzen seit einer Distorsion
beim Abfangen/ Aufheben eines umgestürzten Motorrollers
vor 1 Jahr. Die klinische Untersuchung weist schwach
positive Subscapulariszeichen auf, ebenso einen
positiven O´Brien-Test. Das Schulter-ckgelenk
ist schmerzhaft, es bestehen positive Provokationstests.
Im digitalen Röntgen zeigt sich eine AC-Gelenksarthrose
mit caudalen Osteophyten, außerdem eine Typ 3-Form
des Schulterdaches (Acromionsporn) mit deutlicher
Verengung des subacromialen Raumes (Outlet-Impingement).
Kernspintomografisch liegt eine SLAP-2-Verletzung
der langen Bicepssehne vor. Weiterhin findet sich
eine Aufweitung des Pulley-Systems, die lange
Bicepssehne ist tendopathisch verändert. Es zeigt
sich zudem ein Bursaerguss, der Subacromialraum
ist MR-tomografisch exzentrisch verengt im Bereich
eines Acromionspornes Typ 3 nach Bigliani. |
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Abb 1 und 2: Beim Blick in das
Gelenk zeigt sich ein lappen-
förmiger Einriss der vorderen Gelenklippe (Labrum),
ausgehend vom Ansatz der langen Bicepssehne. |
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Abb 3 und 4: Die Subscapula-
rissehne weist eine craniale Teilruptur auf mit
konsekutiver Schädigung des Pulley-
Komplexes und Instabilität der langen Bicepsehne.
Dieser Befund wird durch Tasthaken-
exploration bestätigt. Die Supraspinatuss-Sehne
ist intakt. |
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Abb 5 und 6: Die operative
Versorgung beginnt mit der Anlage von Arbeitszugängen
nach Sondieren mit einer Kanüle. |
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Abb 7: Anschließend erfolgt die
Anlage eines Spongiosabettes am Sulcuseintritt
mit Hilfe einer rotierenden Kugelfräse. Es wird
die oberste Knochenschicht angefrischt, um einen
sogenannten Foot-Print zu erhalten, d. h. einen
Bereich, in dem die Sehne gut am Knochen festheilen
kann. |
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Abb 8 und 9: Nun Einbringen eines
Schraubankers aus Titan. Die daran befestigten
Fäden dienen dazu, die Sehnen am Knochen zu verankern. |
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Abb 10 und 11: Transport der
Fäden durch das Sehnengewebe mit zierlichen Instrumenten,
anschließend Durchtrennen des bisherigen Sehnenansatzes
am Oberrand der Gelenkpfanne mit einem Strominstrument
(VAPR). |
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Abb 12: Knoten der vorgelegten
Fäden in endoskopischer Technik. Nun ist die Biceps-Sehne
sicher an ihrem neuen Ansatzpunkt im Bereich der
Bicepsrinne des Oberarmkopfes verankert. In vielen
Fällen ist zugleich auch eine Refixation der oberen
Anteile der Subscapularis-Sehne erforderlich. |
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Abb 13 und 14: Abschließend
erfolgt das Abtragen des Acromionspornes (Dekom-
pression) und die Resektion von ca. 7-8 mm des
lateralen (seitlichen) Endes der Clavicula (Schlüsselbein)
mit dem sogenannten Acromionizer (endoskopische
Walzenfräse). |
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Die letzten beiden Operationsschritte
waren wegen des begleitenden Engpass-Syndromes
und der schmerzhaften (=symptomatischen) Schulter-Eckgelenksarthrose
erforderlich und gehören nicht routinemäßig zur
Versorgung einer Verletzung der langen Bicepssehne.
Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich
3-4 kleine Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen
werden. Die Operationsdauer (Vollnarkose) lag
im vorgestellten Fall bei ca. 60 Minuten.
Die Nachbehandlung umfasst eine 3-4-wöchige Ruhigstellung,
um die Einheilung der Sehne zu gewährleisten.
Für weitere 2-3 Wochen müssen stärkere Belastungen
vermieden werden, da erst dann eine ausreichend
stabile Verbindung zwischen Sehne und Knochen
gegeben ist. Bei normalem Ausheilungsergebnis
sollte die Armkraft vollständig wiederhergestellt
sein, der Bicepsmuskel weist keine wesentliche
Konturveränderung auf. |
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