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Die Supraspinatus-Sehne |
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Funktion:
Die Supraspinatus-Sehne (SSP-Sehne) bildet den oberen
Anteil der Rotatorenmanschette. Der Supraspinatus-Muskel
unterstützt die seitliche und vordere Armhebung und
trägt wesentlich zur Schulterzentrierung bei. Eine funktionstüchtige
SSP-Sehne wird u. A. für Überkopfarbeiten und das Anheben
von Gegenständen über die Horizontale hinaus benötigt.
Verletzungen der Supraspinatus-Sehne:
Die Supraspinatus-Sehne ist derjenige Anteil der Rotatorenmanschette,
der durch seine exponierte Lage zwischen Oberarmkopf und Schulterdach
besonders Anfällig für Verletzungen und Überlastungen
ist. Dies hat schwerwiegende Folgen für die Funktion der Schulter.
Auf dem Boden von chronischen Fehlbelastungen oder kleineren
Unfallereignissen entstehen chronische Entzündungen der Sehne.
Kommt erschwerend ein begleitender knöcherner Engpass hinzu
(Outlet-Impingement), so ist es häufig nur eine Frage der Zeit,
bis die Entzündung und die mechanische Reibung durch den Engpass
in einem Einriß der Supraspinatussehne münden.
Typischerweise verstärken sich die Schulterbeschwerden über
Jahre hinweg. Bisweilen wird der letztliche Abriß der Sehne als
"Riß in der Schulter" beim Anheben eines Gewichtes oder einer
ungeschickten Bewegung wahrgenommen. Dies stellt dann jedoch nur den
berühmten "Tropfen" dar, der das "Faß zum überlaufen"
brachte. Die Sehne wurde in der Regel bereits zuvor über Jahren
hinweg durch die oben genannten Reibungs- und
Entzündungsmechanismen geschwächt. Dies ist übrigens
auch der Grund, warum es bei Patienten über 50 nur selten gelingt,
einen Unfall als Ursache der Supraspinatus-Sehnen-Verletzung geltend zu
machen (bei Unfallversicherungen oder der Berufsgenossenschaft) - auch
wenn vor dem Ereignis wenig oder gar keine Beschwerden an der Schulter
bestanden.
Unfallmechanismus:
Zumeist liegt, wie im vorigen Abschnitt ausgeführt,
bei einem Abriß der Supraspinatus-Sehne kein adäquater
Unfallmechanismus vor - vielmehr handelt es sich in
der Regel um ein schleichendes Voranschreiten von entzündungs-
und abnutzungsbedingten Teil-Einrissen der Sehne. Von
einer überwiegend unfallbedingten Verursachung eines
Sehneneinrisses ist allenfalls dann auszugehen, wenn
die Verletzung beim Abfangen eines Sturzes mit nach
hinten gestrecktem Arm entstand. Auch eine forcierte
Rotation des Armes (Festhalten beim Absturz von einem
Gerüst) oder ruckartiger Zug am Arm (z. B. Einzug in
eine laufende Maschine) können in einigen Fällen eine
unfallbedingte Verletzung des SSP-Sehne herbeiführen
und werden dann auch so anerkannt.
Symptomatik:
Patienten mit frischer Verletzung der Supraspinatussehne
berichten häufig über ein "reißendes Geräusch" beim
Unfallereignis. In der Regel entstehen die Schmerzen
jedoch schleichend und nehmen in wellenförmigem Verlauf
über Monate und Jahre hinweg zu. Die Schulter schmerzt
stark, auch in Ruhe (Nachtschmerz). Beschwerden treten
zuletzt bei einfachen Alltagsbetätigungen auf, z. B.
beim Anheben einer Kaffee-Tasse oder beim Einräumen
von Geschirr in einen Oberschrank.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt neben lokalen Druckschmerzen
im Ansatzbereich der SSP-Sehne (Tuberculum majus) zumeist
eine Schwächung der Abduktion gegen Widerstand im Seitenvergleich
(positiver Jobe-Test). In ausgeprägten Fällen ist das
"drop arm sign" positiv. Das heißt, dass der mit Unterstützung
angehobene Arm nicht aus eigener Kraft in einer mittleren
Abduktionsstellung gehalten werden kann und schmerzhaft
nach unten fällt. Außderdem kann bisweilen eine Atrophie
(= Schwund) des Muskelbauches des Supraspinatusmuskels
gefunden werden. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen
hilft dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen
und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes
(Arthrose? Schulterdachform? Oberarmkopfhochstand als
Zeichen einer chronischen Ruptur der SSP-Sehne?). Ultraschall-
und MR-Diagnostik zeigen den Abriß der Sehne als deutliche
Kontinuitätsunterbrechung, häufig mit Flüssigkeitssignalen
im Rupturbereich. MRT zeigt zudem den Grad der Retraktion
(wie weit die Sehne sich zurückgezogen hat) und den
Zustand des Supraspinatus-Muskels (Grad der Verfettung).
Dies sind wichtige Faktoren für die Frage, ob eine Operation
erfolgversprechend empfohlen werden kann.
Behandlung:
Die konservative Therapie einer nachgewiesenen höhergradigen
Teilruptur oder gar Komplettruptur der SSP-Sehne ist
nicht erfolgversprechend. Einrisse der Rotatorenmanschette
können nach allgemeiner Auffassung nicht von selbst
heilen. Allenfalls bei sehr alten Patienten mit Allgemeinerkrankungen,
bei begleitenden Nervenschäden (Lähmung des Deltamuskels
nach Luxation) oder deutlichen Arthroseveränderungen
mit Dezentrierung des Oberarmkopfes (= Cuff-tear-Arthropathie)
kann eine Operation kontraindiziert (= nicht angezeigt)
sein. In allen anderen Fällen muss die Möglichkeit einer
operativen Wiederanheftung (Refixation) der Sehne an
den Oberarmknochen geprüft werden. Auch bei ausgedehnten
Rupturen führen selbst teilweise Rekonstruktionen der
Sehnenmanschette erfahrungsgemäß zu einer Besserung
der Schulterfunktion und zu einer Verminderung der Schmerzsymptomatik.
Die Supraspinatussehne sollte operativ möglichst anatomisch
an ihrem Ansatz am Tuberculum majus refixiert werden.
Dies ist bei entsprechender Ausbildung und Operationstechnik
für einen geübten Operateur oft auch bei weiter Retraktion
der Sehne noch möglich. Die bei ausgedehnten Rupturen
oft begleitend vorliegende Pulleyläsion (schmerzhafte
Instabilität der langen Bicepssehne am Eintritt in die
Bicepsrinne)wird in der Regel mitbehandelt durch Verlagerung
des Bicepssehnenansatzes in den Bereich der Bicepsrinne
(Tenotomie und Tenodese der langen Bicepssehne). Der
Eingriff kann heutzutage in den meisten Fällen rein
arthroskopisch durchgeführt werden, es werden Miniatur-Fadenanker
aus Titan oder resorbierbaren Materialien verwendet.
Fallbeispiel:
Hier sehen Sie die Bilder eines 75-jährigen, körperlich
sehr aktiven Patienten. Seit Jahren bestanden therapieresistente
Schulterschmerzen rechts. Ein eigentliches Unfallereignis
war nicht erinnerlich. Die klinische Untersuchung zeigte
einen positiven Jobe-Test. Eine Armhebung gegen die
Schwerkraft war möglich, allerdings unter Schmerzen.
Im Röntgen zeigten sich allenfalls beginnende Arthrosezeichen,
der Oberarmkopf weist eine gute Zentrierung auf. Das
Schulterdach wies eine Typ 3-Form auf. Ultraschall und
MRT erbrachten den Nachweis einer Komplettruptur der
Supraspinatussehne (oberer Anteil der Rotatorenmanschette)
mit einer Retraktion von ca. 3-4 cm. |
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Abb.1: Beim Blick in das Gelenk
zeigt sich eine massive Auffaserung der langen
Bicepssehne. Die erheblichen entzündlichen Veränderungen
(rotes Gewebe am oberen Bildrand) deuten auf eine
ausgeprägte Schmerzsymptomatik hin. |
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Abb. 2 und 3: Der Blick auf
die Supraspinatus-Sehne zeigt die MR-tomografisch
bereits gesicherte Ruptur (= Abriß der Sehne vom
Oberarmknochen) mit einer Ausdehnung von ca. 3x3
cm. Am linken Bildrand die lange Bicepssehne.
Rechts ein Stumpf des ursprünglichen Sehnenansatzes. |
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Abb. 4 und 5: Nach Anlage eines
seitlichen Arbeits-
zuganges (Hautschnitt von ca. 5 mm) wird der Ansatzbereich
der Sehne mit einer rotierenden Miniaturfräse
aufgeraut, damit die Sehne später gut in den Knochen
einheilen kann. |
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Abb. 6: Nun erfolgt die Durchtrennung
der langen Bicepssehne (Tenotomie), die in einem
zweiten Schritt in neuer Position am Oberarmknochen
befestigt wird (Tenodoese). |
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Abb. 7 und 8: Jetzt wird der Schulterdachsporn
dargestellt und mit der Fräse geglättet, um eine
Reibung an der reparierten Sehne zu vermeiden. |
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Abb. 9 und 10: Beim Blick von
der Seite wird das ganze Ausmaß der Lochbildung
in der Sehne nochmals deutlich. Im unteren Bildanteil
erkennt man das bereits vorbereitete Knochenlager
(foot-print) für die Wiedereinheilung der Sehne
in den Oberarmknochen. Im rechten Bild ist das
Einbringen eines fadenbewehrten Titan-
ankers zu sehen. |
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| Abb. 11 bis 13: Nun die weiteren,
zur Befestigung der Sehne in sogenannter "Zweireihen-Technik"
(double-row) erforderlichenn Schritte. Mit Hilfe
von zierlichen Instrumenten und Hilfsfäden werden
die Ankerfäden durch das Sehnengewebe transportiert. |
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Abb. 14 und 15: Ist die mediale
Nachtreihe vollständig, kann der laterale (seitliche)
Anker eingebracht werden, der die zweite Nahtreihe
am Knochen fixiert. Auch hier werden die Fäden
in endoskopischer Technik durch die Sehne gezogen. |
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Abb 16: Abschließend werden die
Fäden geknotet, die Sehne legt sich schön an ihren
ursprünglichen Ansatz und wird dort von den Fäden
bis zur stabilen knöchernen Einheilung festgehalten.
Ein letzter arthroskopischer Blick von innen in
das Gelenk zeigt die solide Rekonstruktion der
Sehnenmanschette. |
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| Der gesamte Eingriff wird von
mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen
in der Regel ca. 5 - 6 kleine Haut-Einstiche an
der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) betrug im vorgestellten Fall ca.
90 Minuten. |
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| Die Nachbehandlung umfasst eine
4- bis 6-wöchige Ruhigstellung auf einer Armbandage.
Eine krankengymnastische Beübung der Schulter
ist im Bewegungslimit Abduktion 45° möglich. Die
Rotation kann schmerzlimitiert aktiv-assistiv
vorgenommen werden. Zur Körperpflege wird die
Bandage abgelegt, die betroffene Hand kann für
kleinere Verrichtungen gefahrlos eingesetzt werden.
Um den Einheilungsprozess der langen Bicepssehne
nicht zu gefährden, ist für 6 Wochen auf eine
forcierte Beugung des Ellenbogens gegen Widerstand
zu verzichten. Bei normalem Ausheilungsergebnis
ist die Schulter wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen
einsetzbar. |
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