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Das Subacromiale Impingementsyndrom |
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Anatomie und Beschwerdeursache
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Das Schulterdach (Acromion) bildet die obere Begrenzung
des Schultergelenkes. Durch angeborene oder erworbene
Fehlformen des Schulterdaches (Acromionsporn) kann es
zu einer Einengung des Gleitraumes zwischen Acromion
und Oberarmkopf kommen, dem sogenannten "Impingement".
Auf dem Boden dieses Engpass-Syndroms entsteht Reibung
an den Weichteilgeweben. Diese führt zu einer schmerzhaften
Entzündung des Schleimbeutels (Bursa) und der umliegenden
Sehnengewebe (Rotatorenmanschette, Bicepssehne). Die
Ursachen für ein Impingement können jedoch auch lediglich
Symptome anderer Schultererkrankungen sein. Dazu zählen
Instabilitäten durch Kapselverletzungen oder muskuläre
Dysbalancen, verletzungsbedingte oder rheumatische Schleimbeutelentzündungen,
Nervenschäden mit Veränderung des Muskeltonus der Schulter,
Kalkeinlagerungen (Kalkschulter), unterliegende Rotatorenmanschettenschäden
oder Einengungen des Gleitraumes durch herabstehende
Knochenauswüchse (Osteophyten) auf dem Boden einer Schulter-Eckgelenksarthrose.
Symptomatik:
Patienten mit chronischem Impingement klagen teils
über belastungsabhängige Schulterschmerzen beim Anheben
von Gegenständen, bei Wurfbewegungen oder bei Drehbewegungen der
Schulter gegen Widerstand, teils bestehen starke nächtliche
Beschwerden mit empfindlicher Störung des Erholungsschlafes. Dies
führt zu Stress und schmerzhaften Verspannungen der umgebenden
Muskulatur im Nacken- und Brustwirbelbereich.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt bei einem chronischen
Impingement (Engpass-Syndrom) in der Regel positive
Impingement-Tests. Das bedeutet, dass durch passives
Anheben des betroffenen Armes mit gleichzeitiger Innenrotation
die beklagten Schulterschmerzen durch den Untersucher
aktiv ausgelöst werden können. Konventionelles, bzw. digitales
Röntgen zeigt mit recht guter Zuverlässigkeit in der
sogenannten Outlet-Aufnahme die Form des Schulterdaches
(Einteilung 1 bis 3 nach Bigliani) und den Abstand der
Schulterdachspitze zum Oberarmkopf. Zudem ermöglicht
es, das Vorliegen knöcherner Verletzungen (Fraktur/
knöcherne Bankartläsion) zu beurteilen und gibt Informationen
über den Gesamtzustand des Schultergelenkes (Arthrose?
Oberarmkopfhochstand als Zeichen einer Ruptur der SSP-Sehne?).
Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen den Zustand der
Sehnen und Weichteilgewebe. Besonderes Augenmerk ist
auf die Rotatorenmanschette zu legen, die durch ein
unbehandeltes, chronisches Impingement geschädigt sein
kann, bis hin zum reibungsbedingten Abriß der Sehne.
Behandlung:
Primär sollte ein reines Impingementsyndrom konservativ
behandelt werden, sofern Begleitverletzungen (Rotatorenmanschettenruptur,
traumatische Instabilität, Bicepssehenverletzung) sicher
ausgeschlossen sind. Bestehen die Schmerzen länger als
6 Monate und haben konservative Maßnahmen (Analgetika,
KG, Spritzen, physikalische Behandlung) keine Besserung
gebracht, sollte eine operative Behandlung in Erwägung
gezogen werden. Im Rahmen einer ambulant durchführbaren
Schulterarthroskopie wird der Engpass unter dem Schulterdach
unter Verwendung einer zierlichen endoskopischen Fräse
behoben, indem das vordere Ende des knöchernen Schulterdachs
um wenige Millimeter gekürzt wird.
Fallbeispiel:
Endoskopische Subacromiale Dekompression (SAD oder ESD)
Es handelt sich um Bilder einer 47-jährigen Patientin,
die über erhebliche Schulterschmerzen klagte, welche
seit mehreren Jahren bestanden. Es war kein Unfallereignis
vorausgegangen. Krankengymnastik und Spritzen hatten
keine anhaltende Besserung gebracht. Bei der klinischen
Untersuchung zeigten sich die klassischen Impingementzeichen.
Weiterhin bestanden positive Provokationstests am Schulter-Eckgelenk.
Eine Testinfiltratiuon des Schulter-Eckgelenkes hatte
zu vorübergehender Symptomfreiheit in diesem Bereich
geführt. Kernspintomografisch zeigte sich eine Aktivierung
des Schulter-Eckgelenkes, eine deutliche subacromiale
Bursitis und beginnende, oberflächliche bursaseitge
Teilrupturen der Supraspinatussehne.
Der operative Eingriff erfolgt in Vollnarkose und halbsitzender
Lagerung (Beach-Chair). Am Anfang des Eingriffs steht
der arthroskopische Rundgang durch das Schultergelenk.
Hier werden die verschiedenen Gelenkabschnitte einer
genauen Prüfung unterzogen.
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Nach Ausschluß einer Verletzung
von Bicepsanker, Gelenklabrum oder Rotatorenmanschette
wird das Arthroskop in den Raum unter dem Schulterdach
eingeführt.
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| Hier zeigt sich bei jedem länger
anhaltenden Impingementsyndrom eine ausgeprägte
Auffaserung des periostalen Überzuges ("Impingement
sign") im Bereich der Acromionspitze. Diese imponiert
als sogenannter Acromionsporn, der durch Einengung
des Gleitraumes unter dem Schulterdach zu einer
mechanischen Reizung von Schleimbeutel und Rotatorenmanschette
führt und somit Auslöser von hartnäckigen Schulterschmerzen
ist. |
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| Der Knochensporn kann mit zierlichen
Instrumenten, unter anderem unter Benutzung von
blutstillenden Stromsonden, unter Sicht freigelegt
werden. Im Falle dieser Patientin zeigt sich eine
sehr ausgeprägte Hakenform der Acromionspitze. |
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| Durch das Abschleifen der knöchernen
Spitze mit dem sogenannten Acromionizer (rotierende
Knochenfräse) werden die mechanischen Schmerzursachen
beseitigt und der Patient erfährt in der Regel
bereits nach wenigen Tagen eine erhebliche Verbesserung
von Belastbarkeit und Lebensqualität. |
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| In Fällen, bei denen das subacromiale
Engpass-Syndrom (Impingement) in Kombination mit
einer Schultereckgelenks-Arthrose (ACG-Arthrose)
vorliegt, kann in gleicher operativer Sitzung
eine Resektion dieses Nebengelenkes erfolgen. |
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Der gesamte Eingriff wird von
mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen
in der Regel lediglich 2-3 kleine Haut-Einstiche
an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca.
45 Minuten.
Die Nachbehandlung gestaltet sich frühfunktionell,
eine längere Ruhigstellung ist nicht erforderlich,
die oben gezeigte Bandage muß nur bis zum Abklingen
der operationsbedingten Wundeschmerzen getragen
werden. In der Regel setzt bereits am Tag nach
dem Eingriff eine schonende krankengymnastische
Beübung mit dem Ziel einer zügigen Remobilisation
der operierten Schulter ein. Unterstützend verordne
ich in vielen Fällen eine sogenannte CPM-Schiene
(Motorbewegungsschiene), die durch eine Spezialfirma
zu Hause beim Patienten für 4 Wochen leihweise
aufgestellt wird. Mit deren Hilfe kann der Patient
in Eigenregie mehrmals täglich eine passive Beübung
des operierten Gelenkes vornehmen. Dies vermindert
die Gefahr von postoperativen Verklebungen und
begünstigt einen reibungslosen Heilungsprozess. |
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