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Das Subacromiale Impingementsyndrom
- Sonderfall: Die Kalkschulter (Tendinosis calcarea) |
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Anatomie und Beschwerdeursache:
Das Schulterdach (Acromion) bildet die obere Begrenzung
des Schultergelenkes. Durch angeborene oder erworbene
Fehlformen des Schulterdaches (Acromionsporn) kann es
zu einer Einengung des Gleitraumes zwischen Acromion
und Oberarmkopf kommen, dem sogenannten "Impingement".
Auf dem Boden dieses Engpass-Syndroms entsteht Reibung
an den Weichteilgeweben. Diese führt zu einer schmerzhaften
Entzündung des Schleibeutels (Bursa) und der umliegenden
Sehnengewebe (Rotatorenmanschette, Bicepssehne). Die
Ursachen für ein Impingement können jedoch auch lediglich
Symptome anderer Schultererkrankungen sein. Dazu zählen
Instabilitäten durch Kapselverletzungen oder muskuläre
Dysbalancen, verletzungsbedingte oder rheumatische Schleimbeutelentzündungen,
Nervenschäden mit Veränderung des Muskeltonus der Schulter,
unterliegende Rotatorenmanschettenschäden oder Einengungen
des Gleitraumes durch herabstehende Knochenauswüchse
(Osteophyten) auf dem Boden einer Schulter-Eckgelenksarthrose.
Bei Menschen mit besonderer Veranlagung kommt es, zumeist
auf dem Boden eines chronisch-entzündlichen Impingements,
zur Entstehung von Kalkherden in den Rotatorenmanschettensehnen,
der Tendinosis calcarea. Dies ist keine "Alterungserscheinung",
vielmehr kann die Kalkschulter auch junge Menschen betreffen.
Symptomatik:
Patienten mit Kalkschulterbeschwerden klagen über die
typischen Impingementbeschwerden, das heißt über belastungsabhängige
Schulterschmerzen beim Anheben von Gegenständen, bei
Wurfbewegungen oder bei Drehbewegungen der Schulter
gegen Widerstand. In den meisten Fällen bestehen zudem
starke, entzündungsartige nächtliche Schulterschmerzen.
Dies führt zu Stress und schmerzhaften Verspannungen
der umgebenden Muskulatur im Nacken- und Brustwirbelbereich.
Typisch für die Kalkschulter ist der wellenförmige Verlauf
mit längeren beschwerdearmen Intervallen. Unerwartet
und ohne ersichtlichen Auslöser können dann hochakute,
entzündliche Schmerzzustände auftreten, die jeweils
einige Tage anhalten und zu einer erheblichen Belastung
der betroffnen Patienten führen.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt bei einer Kalkschulter
die Zeichen eines chronischen Impingements (Engpass-Syndromes)
in mit positiven Impingement-Tests. Das bedeutet, dass
durch passives Anheben des betroffenen Armes mit gleichzeitiger
Innenrotation die beklagten Schulterschmerzen durch
den Untersucher ausgelöst werden können. Konventionelles,
bzw. digitales Röntgen zeigt mit recht guter Zuverlässigkeit
in der sogenannten Outlet-Aufnahme die Form des Schulterdaches
(Einteilung 1 bis 3 nach Bigliani) und den Abstand der
Schulterdachspitze zum Oberarmkopf. Das Kalkdepot zeigt
sich als röntgendichte Verschattung variabler Größe
im Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf. Zudem
ermöglicht ein Röntgenbild, das Vorliegen knöcherner
Verletzungen (Fraktur/ knöcherne Bankartläsion) zu beurteilen
und gibt Informationen über den Gesamtzustand des Schultergelenkes
(Arthrose? Oberarmkopfhochstand als Zeichen einer Ruptur
der SSP-Sehne?). Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen
den Zustand der Sehnen und Weichteilgewebe. Beide Verfahren
eignen sich zudem, das Kalkdepot für den Fall einer
geplanten operativen Intervention genau zu lokalisieren.
Behandlung:
Primär kann eine akut aufgetretene Kalkschulter, genau
wie ein klassisches Impingementsyndrom, konservativ
behandelt werden. Dazu eignen sich abschwellende und
entzündungshemmende Maßnahmen, ggf. sogar eine Ruhigstellung
für 2-3 Tage. Es kann der Versuch einer Kalkauflösung
durch Stoßwellenbehandlung (ESW, extrakorporale Stoßwellenbehandlung)
gemacht werden. Allerdings führt dies in Fällen mit
einem zugrundeliegenden mechanischen Outletimpingement
durch eine Fehlform des Schulterdaches selbst im Falle
einer erfolgreichen Kalkresorption häufig nicht zu einer
dauerhaften Besserung. Bestehen die Schmerzen länger
als 6 Monate und haben konservative Maßnahmen (Analgetika,
KG, Spritzen, physikalische Behandlung, ggf. Stoßwelle)
keine Besserung gebracht, sollte eine operative Behandlung
in Erwägung gezogen werden (minimal-invasive Kalkausräumung).
Im Rahmen einer ambulant durchführbaren Schulterarthroskopie
wird neben der Kalkabsaugung je nach anatomischen Verhältnissen/
bei vorliegenden Zeichen eines chronischen Impingements
("Impingement-Sign") in gleicher Sitzung der Engpass
unter dem Schulterdach mithilfe einer zierlichen endoskopischen
Fräse behoben, indem das vordere Ende des knöchernen
Schulterdachs um wenige Millimeter gekürzt wird.
Fallbeispiel:
Endoskopische Kalkentfernung und Subacromiale Dekompression
(SAD oder ESD)
Es handelt sich um Bilder einer 44-jährigen Patientin,
die über erhebliche Schulterschmerzen klagte, welche
seit mehreren Jahren bestanden. Immer wieder kam es
zu akut schmerzhaften Entzündungen, die jeweils eine
mehrtägige Arbeitsunfähigkeit im Beruf als Krankenschwester
nach sich zogen. Krankengymnastik und Spritzen hatten
keine anhaltende Besserung gebracht. Einer Stoßwellenbehandlung
wollte sich die Patientin nicht unterziehen. Auch sprachen
die Röntgenbefunde für eine begleitende Outleteinengung,
so dass in Zusammenschau von Beschwerdebild, Befundkonstellation,
Dauer der Vorgeschichte und Leidensdruck der Patientin
die Entscheidung zum operativen Vorgehen fiel.
Der minimal-invasive Eingriff erfolgt in Vollnarkose
und halbsitzender Lagerung (Beach-Chair). Am Anfang
des Eingriffs steht der arthroskopische Rundgang durch
das Schultergelenk. Hier werden die verschiedenen Gelenkabschnitte
einer genauen Prüfung unterzogen.
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| Die Bilder 1-5 Zeigen den Blick
in das rechte Schultergelenk. Die Sehnenstrukturen
sind intakt, es finden sich keine Knorpelschäden.
Auffällig ist eine deutliche Reizsynovialitis
(Entzündung der Gelenkschleimhaut), besonders
im Bereich der Supraspinatussehne, die in Zusammenhang
mit dem chronischen Entzündungsreiz zu sehen ist,
der die Kalkeinlagerungen der Rotatorenmanschette
begleitet. |
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| Nach Ausschluß einer Verletzung
von Bicepsanker, Gelenklabrum oder Rotatorenmanschette
wird das Arthroskop in den Raum unter dem Schulterdach
eingeführt. Auch hier finden sich Zeichen einer
chronischen Entzündung. Auffällig ist die periostale
Auffaserung an der Acromionspitze ("Impingement
sign"), die auf ein unterliegendes Outletimpingement
als wahrscheinliche Mitursache der Kalkentstehung
hindeutet. Unter Verwendung des "Acromionizers",
einer arthroskopischen Miniaturfräse, wird das
Schulterdach geglättet und in der Form leicht
verändert. Entsprechend der präoperativen Planung
erfolgt die Resektion von einigen Millimetern
Knochensubstanz, bis der Gleitraum ausreichend
erweitert und die mechanische Ursache des Impingements
beseitigt ist. |
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| Nun kann der entzündete Schleimbeutel
teilweise entfernt werden, um den Blick auf die
Rotatorenmanschette freizugeben. Mithilfe einer
feinen Kanüle wird das Kalkdepot aufgesucht, das
in der Sehne gelegen ist. Die Sehnenfasern können
dann unter Verwendung eines Skalpells längs eingeritzt
werden - sofort entleert sich der über Jahre angesammelte
Kalkinhalt des Depots und kann abgesaugt werden.
Ein scharfer Löffel hilft dabei, die Kalkeinlagerungen
nach Möglichkeit restlos auszuräumen, da dies
den Heilungsprozess nach der Operation in der
Regel beschleunigt. |
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| Der gesamte Eingriff wird von
mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in
der Regel lediglich 2-3 kleine Haut-Einstiche
an der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca.
35 Minuten. |
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| Die Nachbehandlung gestaltet
sich frühfunktionell, eine längere Ruhigstellung
ist nicht erforderlich, die oben gezeigte Bandage
muß nur bis zum Abklingen der operationsbedingten
Wundeschmerzen getragen werden. In der Regel setzt
bereits am Tag nach dem Eingriff eine schonende
krankengymnastische Beübung mit dem Ziel einer
zügigen Remobilisation der operierten Schulter
ein. Unterstützend verordne ich in vielen Fällen
eine sogenannte CPM-Schiene (Motorbewegungsschiene),
die durch eine Spezialfirma zu Hause beim Patienten
für 4 Wochen leihweise aufgestellt wird. Mit deren
Hilfe kann der Patient in Eigenregie mehrmals
täglich eine passive Beübung des operierten Gelenkes
vornehmen. Dies vermindert die Gefahr von postoperativen
Verklebungen und begünstigt einen reibungslosen
Heilungsprozess. Es ist anzumerken, dass der Heilungsverlauf
nach Kalkextraktionen sehr variabel ist. Manche
Patienten haben noch über Monate mit Restbeschwerden
zu kämpfen, während sich andere bereits 3-4 Wochen
nach der Operation über eine gute, schmerzfreie
Belastbarkeit der betroffenen Schulter freuen
können. |
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