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Schulterluxation - Schäden am Labrum-Kapsel-Komplex |
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Funktion:
Der Labrum-Kapsel-Komplex dient der passiven Stabilisierung
des Schultergelenkes. Mithilfe komplexer neuronaler
Reflexmechanismen werden durch die Spannungszustände
der Kapsel jedoch auch aktive Stabilisatoren (u. A.
die Rotatorenmanschettenmuskulatur) gesteuert. Dieses
komplizierte System ist notwendig, um der Schulter gleichzeitig
maximale Beweglichkeit (beweglichstes Gelenk des menschlichen
Körpers) und dennoch Stabilität und Kraft für schwere
Belastungen zu verleihen.
Verletzungen des Labrum-Kapsel-Komplexes:
Der Labrum-Kapsel-Komplex wird insbesondere bei erheblichen
Distorsionen (Verdrehung des Schultergelenkes mit Dehnung
der Weichteile über die Elastizitätsgrenze hinaus) geschädigt.
Bei übergroßer Krafteinwirkung oder vorbestehender unterschwelliger
Instabilität des Schultergelenkes kommt es zur Luxation,
d. h. zum schmerzhaften Auskugeln des Gelenkes mit sofortigem
Funktionsverlust. Leichtere Überdehnungen oder chronisch-repetitive
Überlastungen, z. B. bei Wurfsportlern, können zu einer
irreversiblen Dehnung der Kapsel ("Ausleiern") führen.
Dies hat zwar keine so gravierenden Folgen wie eine
komplette Luxation, kann jedoch zu anhaltenden Schmerzen
und zur Sportunfähigkeit führen ("Werferschulter").
Unfallmechanismus:
Über 90% der Schulterluxationen entfallen auf die vordere,
untere Luxation. Forcierte Abduktion und Außenrotation,
z. B. im Rahmen eines Skisturzes mit Griff in den Schnee
bei höherer Geschwindigkeit, führen zu einem Auskugeln
des Oberarmkopfes nach vorne-unten. In ungünstigen Fällen
entstehen dabei knöcherne Schäden an der vorderen Gelenkpfanne
("knöcherne Bankartläsion") oder gar Nervenschäden am
Plexus axillaris. Bei älteren Patienten kommt es im
Rahmen der Luxation nicht selten zu einem Ein- oder
Abriß der Rotatorenmanschette.
Symptomatik:
Patienten mit frischer Schulterluxation klagen über
erhebliche Schmerzen. Der Arm wird in einer, teils grotesken,
Schonhaltung getragen. In seltenen Fällen, insbesondere
bei bereits länger bestehender Instabilität (z. B. nach
mehreren vorangegangenen Luxationsereignissen), kommt
es zu einer spontanen Reposition ("Wiedereinrenkung").
In allen anderen Fällen sind die Patienten auf schnelle
ärztliche Hilfe angewiesen, um die Schulter wieder "einzurenken".
Nach erfolgter Reposition bestehen zumeist nur noch
wenig Beschwerden. Bereits 2-3 Wochen nach der Luxation
sind die Patienten, sofern keine Begleitverletzungen
vorliegen, häufig nahezu schmerzfrei. Nun stellt sich
jedoch das Problem der möglichen Entwicklung einer chronischen
Instabilität mit der Gefahr immer wiederkehrender Schulterluxationen
bei immer geringeren Anlässen.
Diagnostik:
Die klinische Untersuchung zeigt bei einer frischen
Luxation neben der oben geschilderten Symptomatik zumeist
eine "leere" Gelenkpfanne. Ist die Schulter bereits
reponiert, finden sich häufig keine äußerlichen Verletzungzeichen
mehr. Bei chronischen Instabilitäten reichen die Befunde
von einem leichten Impingement bis hin zur schweren
Instabilität mit Überbeweglichkeit und Luxierbarkeit
der Schulter. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen
zeigt mit recht guter Zuverlässigkeit eine vorliegende
Luxation (Sonderfall ist die seltene hintere Luxation,
die im Röntgenbild nicht immer zu erkennen ist). Zudem
ermöglicht es, das Vorliegen knöcherner Verletzungen
(Fraktur/ knöcherne Bankartläsion/ Hill-Sachs-Läsion)
zu beurteilen und gibt Informationen über den Gesamtzustand
des Schultergelenkes (Arthrose? Schulterdachform? Oberarmkopfhochstand
als Zeichen einer Ruptur der SSP-Sehne?).
Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen den Zustand der
Sehnen und Weichteilgewebe. Besonderes Augenmerk ist
auf die vordere Gelenklippe (Labrum) zu legen, die besonders
gut in der coronaren Schnittführung des MRT dargestellt
wird. Bei frischen Luxationsereignissen zeigt sich hier
zumeist eine langstreckige Ablösung des Labrum-Kapsel-Komplexes
vom vorderen Gelenkpfannenrand. Auch das Ausmaß einer
luxationsbedingten Eindellung des Oberarmkopfes (Hill-Sachs-Delle)
kann hier quantifiziert werden. Bei knöcherner Beteiligung
kann zudem eine CT-Untersuchung erforderlich werden.
Behandlung:
Vorrangiges Ziel bei vorliegender Luxation ist das "Wiedereinrenken"
(Reposition) der Schulter. Dies ist in vielen Fällen
nur nach Verabreichung einer Kurznarkose möglich. Bei
begleitenden Knochen- oder Nervenverletzungen kann eine
primäre operative Versorgung erforderlich sein. In allen
anderen Fällen muß das weitere Vorgehen von verschiedenen
Faktoren abhängig gemacht werden. Grundsätzlich gilt:
je jünger der Patient, desto höher die Wahrscheinlichkeit
einer anhaltenden Instabilität mit erneuten Luxationsereignissen.
Eine Operation sollte deswegen bereits nach der ersten
Luxation in Betracht gezogen werden. Bei älteren Patienten
sind die Chancen auf eine konservative Heilung der Schulter
mit anhaltender Stabilität besser, sofern hier keine
Verletzungen der Rotatorenmanschette vorliegen. Letztere
weisen in jedem Fall auf die Notwendigkeit einer operativen
Versorgung hin, um eine gute Stabilität zu erreichen.
Fallbeispiel:
Hier sehen Sie die Bilder eines 19-jährigen Fußballspielers.
Vor 1 Woche Schulterluxation links im Rahmen eines Zweikampfgeschehens.
Erstereignis. Reposition in Kurznarkose in einer Klinik
vor Ort. Jetzt Vorstellung bei mir mit aktuellen Kernspinaufnahmen
und der Frage der weiteren Versorgung. Die Schulter
ist äußerlich reizlos, es liegen keine Gefäß-Nerven-Schäden
vor. Die MRT-Bilder zeigen eine langstreckige Ablösung
der Gelenklippe. Weiterhin findet sich eine deutliche
Hill-Sachs-Läsion im dorsalen Humeruskopfbereich. Zusätzlich
zeigt sich eine Irregularität des cranialen Labrums,
es besteht der Verdacht auf eine begleitende SLAP-Verletzung.
In Zusammenschau der Befunde stellte ich die Indikation
zur arthroskopischen Exploration und Versorgung der
vorliegenden Labrum-Kapsel-Verletzungen. |
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Abb.1 und 2: Beim Blick in
das Gelenk zeigt sich ein intaktes Pulley-System
mit korrekter Führung der langen Bicepssehne.
Auch die Subscapularissehne (unterer Bildrand)
ist intakt. Links im Bild der Oberarmkopf. Auf
dem rechten Bild ist das Rotatorenintervall und
die intakte Supraspinatus-Sehne dargestellt. |
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Abb. 3 und 4: An der Rückseite
des Oberarmkopfes kommt die unfallbedingte Hill-Sachs-Impression
zur Darstellung. Unter optischer Kontrolle zeigt
sich, dass im normalen Bewegungsspielraum kein
Einhaken der Rinne am Glenoidrand zu erwarten
ist. Daher besteht keine Indikation für eine aufwändige,
primäre Auffüllung des Defektes. |
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Abb. 5 und 6: Die vordere Gelenklippe
(Labrum, links im Bild) ist vollständig von der
Pfanne (rechts im Bild) abgelöst. Der Befund kann
durch Tasthakenkontrolle bestätigt werden. |
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Abb. 7: Wie im MRT
bereits zu vermuten, ist es im Rahmen des Unfallereignisses
auch zu einer Ablösung des oberen Anteiles der Gelenklippe
mitsamt der daran angehefteten langen Bicepssehne
gekommen. |
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| Abb. 8 bis 10: Die Rekonstruktion
beginnt im Bereich der Bicepssehne. Mit Hilfe
eines Shaversystems erfolgt ein Anfrischen des
oberen Gelenkpfannenrandes, bis dort leichte Blutungen
aus dem subchondralen Knochen entstehen. Anschließend
Einbringen eines resorbierbaren Mini-Ankers, der
mit 2 Fadenpaaren bestückt ist. |
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Abb. 11 und 12: Mit
einem zierlichen Instrument ("Clever-hook") wird
der Sehnenansatz penetriert, und ein Faden nach
dem anderen durch das Gewebe geführt. Nach endoskopischem
Knoten der Fäden ist die Sehne wieder stabil auf
ihren anatomischen Ansatzpunkt aufgepresst, wo sie
im Laufe der kommenden 6-8 Wochen festwachsen kann. |
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| Abb. 13 bis 15: Nun
wende ich mich dem vorderen Anteil der Gelenklippe
zu. Im ersten Schritt erfolgt ein Vollständiges
Ablösen beginnender Verwachsungen im Bereich der
Rupturzone mit dem sog. Bankart-Rasptorium. Anschliessend
freilegen von vitalem Geflechtknochen an vorderem
Pfannenrand und Glenoidhals mit einer Kugelfräse.
Schließlich Einbringen eines weiteren Miniantur-Ankers
mit 2 Fadenpaaren nahe am vorderen Pfannenrand. |
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| Abb. 16 bis 18: Transport
der Fäden durch den Labrum-Kapsel-Komplex und anschließend
endoskopisches Knoten. Die überstehenden Fäden werden
mit einem Spezialinstrument abgeschnitten. Durch
die Knoten kann eine stabile Wiederanheftung der
Gelenklippe am Pfannenrand erreicht werden, in Kombination
mit einer Straffung der gedehnten Gelenkkapsel (Kapselshift).
In Fällen mit Bildung einer ausgeprägten Kapseltasche
könne zusätzliche Straffungsnähte/ Intervallnähte
angelegt werden. |
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Abb 15 und 16: Nach Anlage der
zweiten Naht zeigt sich bereits ein schönes Refixationsergebnis
mit wulstig anliegendem Labrum-Kapselkomplex. Zur
Absicherung wird ein weiterer Anker eingebracht,
die daran befestigten Fäden in gleicher Weise durch
das Gewebe transportiert und verknotet. Das rechte
Bild zeigt nun das Endergebnis mit nahezu anatomisch
anmutender Rekonstruktion der durch den Unfall geschädigten
Gelenklippe und -kapsel. |
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| Der gesamte Eingriff
wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen
in der Regel lediglich 3 kleine Haut-Einstiche an
der Schulter vorgenommen werden. Die Operationsdauer
(Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall bei ca.
45 Minuten. |
| Die Nachbehandlung
umfasst eine 4- bis 6-wöchige Ruhigstellung auf
einer Armbandage. Eine krankengymnastische passive
Beübung der Schulter ist in den Bewegungslimits
bis 45° Abduktion und 0° Außenrotation möglich.
Zur Körperpflege wird die Bandage abgelegt, die
betroffene Hand kann für kleinere Verrichtungen
gefahrlos eingesetzt werden. Nach 6 Wochen beginnt
eine schonende, schrittweise Remobilisation der
Schulter. Bei normalem Ausheilungsergebnis ist die
Schulter wieder kraftvoll und ohne Einschränkungen
einsetzbar. Sport mit Armbelastung sollte jedoch
frühestens ca. 6 Monate nach dem Eingriff ausgeübt
werden, Kontaktsportarten sogar erst nach 9-12 Monaten. |
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