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Funktion: |
| Das Schulter-Eckgelenk (AC-Gelenk, Acromio-Claviculargelenk)
ist das Verbindungsgelenk zwischen Schlüsselbein (Clavicula,
Klavikula) und Schulterblatt (Scapula). Es wird durch
eine Gelenkkapsel und den coraco-claviculären Bandapparat
stabilisiert (Ligamentum conoideum und Ligamentum trapezoideum).
Im Gelenk ist eine Faserknorpelscheibe enthalten, der
sogenannte Discus. |
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| Erkrankungen und Verletzungen
des Schulter-Eckgelenkes: |
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| Bei Unfällen mit direktem Anprall gegen
die Schulter (z. B. Fahrradsturz, Bandencheck beim Eishockey)
kann es zum Schlüsselbeinbruch (Claviculafraktur) oder
zur Verletzung des Schulter-Eckgelenkes kommen. Letztere
werden nach Tossy (I - III) oder nach Rockwood (I -
VI) eingeteilt. Ab Tossy 3 oder Rockwood 3 sind die
stabilisierenden Bänder so weit verletzt, dass ein Claviculahochstand
resultiert. Klinisch imponiert dann häufig das sogenannte
Klaviertastenphänomen, d. h. das Schlüsselbein steht
sichtlich hoch und kann wie eine Taste hinuntergedrückt
werden. |
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| Auch ohne vorausgegangenen Unfall kann
es bereits beim jungen Patienten um die 30 zu schmerzhaften
Abnutzungsveränderungen des Schulter-Eckgelenkes kommen
(Arthrose des Schultereckgelenkes, ACG-Arthrose, aktiviertes
AC-Gelenk). In einem gewissen Prozentsatz halten diese
Beschwerden chronisch an und führen zu einer erheblichen
Einschränkung der Lebensqualität. |
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| Unfallmechanismus: |
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| Bei Unfallverletzungen des Schulter-Eckgelenkes
liegt in der Regel ein direktes Anpralltrauma zugrunde.
Gelingt es dem Patienten, sich beim Sturz noch mit dem
Arm abzustützen, kommt es eher zu Sehnenverletzungen
(Rotatorenmanschettenruptur, Einriß der Supraspinatussehne),
zur Schulterluxation (Labrumverletzung) oder zu Knochenbrüchen
des Oberarmes. |
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| Symptomatik: |
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| Patienten mit frischer Verletzung des
Schulter-Eckgelenkes (Schultereckgelenksprengung, ACG-Sprengung,
Tossy-Verletzung) klagen über erhebliche lokale Schmerzen
am Schulter-Eckgelenk. Eine Schmerzverstärkung tritt
auf beim Liegen auf der verletzten Schulter, bei Überkopfbewegungen
oder bei Armhebung gegen Widerstand. Bei Verletzungen
vom Typ Tossy 3/ Rockwood 3 aufwärts, ist zudem das
oben beschriebene Klaviertastenphänomen zu beobachten.
Nach einigen Wochen klingen die akuten Beschwerden ab.
Je nach Verlauf kann dann jedoch eine chronische Instabilität
zurückbleiben, die sich häufig in Belastungsschmerzen
und einer optischen Beeinträchtigung durch das hochstehende
Schlüsselbein-Ende äußert. |
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Der arthrosebedingte Schulter-Eckgelenksschmerz
weist einen eher wellenförmigen Verlauf mit Schmerzspitzen
nach intensiver körperlicher Belastung (Arbeit, Sport)
auf. In der aktivierten Phase schmerzt die Schulter
stark, auch in Ruhe, besonders beim Liegen auf der betroffenen
Seite (Nachtschmerz). |
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| Diagnostik: |
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Die klinische Untersuchung zeigt neben
lokalen Druckschmerzen am AC-Gelenk bei frischen Verletzungen
häufig ein umschriebenes Hämatom mit lokaler Schwellung
des Eckgelenkes. Bei Verletzung der Coraco-claviculären
Bänder imponiert der laterale Claviculahochstand. Ist
es zu einer Zerreißung der Fascia deltopectinea gekommen,
kann zusätzlich eine antero-posteriore Instabilität
vorliegen. Konventionelles, bzw. digitales Röntgen hilft
dabei, knöcherne Verletzungen auszuschliessen (Claviculafraktur,
Oberarmfraktur) und gibt Informationen über den Gesamtzustand
des Schultergelenkes (Arthrose? Schulterdachform? Oberarmkopfhochstand
als Zeichen einer chronischen Ruptur der SSP-Sehne?).
Die Belastungsaufnahmen (Wasserträgeraufnahmen) zeigen
in unklaren Fällen, ob ein Hochstand der Clavicula durch
Zugbelastung provoziert werden kann.
Ultraschall- und MR-Diagnostik zeigen Flüssigkeitsansammlungen
im AC-Gelenk und geben Hinweise auf den möglichen Abriß
der korakoklavikulären Bänder als deutliche Kontinuitätsunterbrechung,
häufig mit Flüssigkeitssignalen im Rupturbereich. |
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| Bei degenerativ bedingten Beschwerden
am Schulter-Eckgelenk kann konventionelles Röntgen eine
Gelenkspaltverschmälerung und die Ausbildung von sogenannten
Osteophyten (Knochenausziehungen) darstellen. Letztere
können in ausgeprägten Fällen ihrerseits zu einer Engpassbildung
unter dem Schulterdach führen mit der Konsequenz eines
Impingementsyndroms der Supraspinatussehne. Ultraschall
und MR-Tomografie zeigen Flüssigkeitsansammlungen im
Gelenk als Hinweis auf eine Aktivierung des Schulter-Eckgelenkes. |
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Behandlung: |
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Die konservative Therapie einer frischen
Schulter-Eckgelenksverletzung umfasst die üblichen antiphlogistischen,
analgetischen und physikalischen Maßnahmen. In den meisten
Fällen führt dies zu einem raschen Abklingen der primären
Schmerzsymptomatik.
Ab einer Verletzung vom Grad 3 mit deutlichem Schlüsselbeinhochstand
muß in der Regel eine operative Versorgung, d. h. Stabilisierung
der Schultereckgelenks, empfohlen werden. Derzeit setzt
sich das endoskopische Verfahren mit dem Tight-Rope
System (Arthrex) zunehmend gegenüber herkömmlichen offenen
OP-Techniken (Zuggurtung oder Hakenplatte) durch. |
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Fallbeispiel 1 (Rockwood 3 Verletzung): |
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Hier sehen Sie die Bilder eines 28-jährigen
Patienten, der sich bei einem Sportunfall die klinisch
und röntgenologisch eindeutig nachzuweisende Schulter-Eckgelenksverletzung
vom Typ Rockwood 3 zugezogen hatte. Wegen seines hohen
beruflichen (Bauingenieur) und sportlichen Funktionsanspruchs
an sein Schultergelenk fiel die Entscheidung zur primären
operativen Stabilisierung. Der Eingriff wurde dann nach
Abheilung einer im OP-Bereich befindlichen Schürfwunde
ca. 3 Wochen nach dem Unfallereignis durchgeführt. |
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| Abb.1: Die ap-Röntgenaufnahme
zeigt eindeutig den lateralen Claviculahochstand um
Schaftbreite. |
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| Abb. 2: Die postoperative Aufnahme
zeigt das korrekte Repositionergebnis. Das ursprüngliche
Alignement des Schulter-Eckgelenkes ist wiederhergestellt.
An Clavicula und Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) sind
die Titanplättchen des Tight-Rope Systems zu erkennen.
Dazwischen spannt sich eine Hochleistungskordel, die
den korrekten Abstand der Gelenkpartner einhält, bis
die Bandreste stabil vernarbt sind. |
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| Abb. 3 und 4 zeigen
das Prinzip der endoskopischen Tight-Rope-Stabilisierung. |
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| Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch
durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 4 kleine
Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die
Operationsdauer (Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall
bei ca. 60 Minuten. |
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| Abb. 5 bis 7: Impressionen des
arthroskopischen Eingriffs. Es ist die Basis des Rabenschnabelfortsatzes
zu sehen mit Einzug des Tight-Rope Implantats und Verankerung
durch "flippen" des Titanplättchens. |
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Die Nachbehandlung umfasst eine 4- bis
6-wöchige Ruhigstellung auf einer Armbandage. Eine krankengymnastische
Beübung der Schulter ist im Bewegungslimit bis Abduktion
45° möglich. Die Rotation kann schmerzlimitiert aktiv-assistiv
vorgenommen werden. Zur Körperpflege wird die Bandage
abgelegt, die betroffene Hand kann für kleinere Verrichtungen
gefahrlos eingesetzt werden. Bei normalem Ausheilungsergebnis
ist die Schulter nach ca. 8 - 10 Wochen wieder kraftvoll
und ohne Einschränkungen einsetzbar. |
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Fallbeispiel 2 (AC-Gelenksarthrose): |
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Bei degenerativen Veränderungen des
Schulter-Eckgelenkes (Arthrose) mit anhaltenden Beschwerden
bleibt in einigen Fällen nur die definitive Lösung mittels
endoskopischer Schulter-Eckgelenksresektion. Der Eingriff
führt durch Abtragung von 7-10 mm der lateralen Schlüsselbeingelenkfläche
zu einer Verbreiterung des Gelenkspaltes. Dieser wird
mit Bindegewebe aufgefüllt und ermöglicht in aller Regel
eine schmerzfreie Schulterfunktion ohne wesentliche
Einschränkungen. |
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Im Folgenden Bilder eines 42-jährigen
Patienten, von Beruf Malermeister. Wegen chronischer
Schmerzen im Bereich des arthrotisch veränderten Schulter-Eckgelenkes
erfolgte die arthroskopische AC-Gelenksresektion. |
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Abb 1 bis 3: Links zeigt sich
die arthrotische Veränderung des Schulter-Eckgelenkes
mit Ausbildung von einengenden Knochenzacken (Osteophyten).
In der Mitte Beginn der Resektion der lateralen Schlüsselbeingelenkfläche
mit dem "Acromionizer". Rechts sind bereits einige Millimeter
der Gelenkfläche abgetragen, es zeigt sich der offenliegende
Geflechtknochen (Spongiosa). |
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Abb 4 und 5: Blick in den operativ
erweiterten Gelenkspalt. Mit feineren Instrumenten erfolgt
nun ein Glätten der Resektionsflächen. Der Eingriff
wird durch Abtragen der arthrotisch veränderten Knorpelschicht
auf der acromionseitigen Gelenkfläche abgeschlossen. |
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Der gesamte Eingriff wird von mir arthroskopisch durchgeführt, es müssen in der Regel lediglich 3 kleine
Haut-Einstiche an der Schulter vorgenommen werden. Die
Operationsdauer (Vollnarkose) lag im vorgestellten Fall
bei ca. 35 Minuten. |
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Die Nachbehandlung gestaltet sich frühfunktionell,
eine längere Ruhigstellung ist nicht erforderlich, die
oben gezeigte Bandage muß nur bis zum Abklingen der
operationsbedingten Wundeschmerzen getragen werden.
In der Regel setzt bereits am Tag nach dem Eingriff
eine schonende krankengymnastische Beübung mit dem Ziel
einer zügigen Remobilisation der operierten Schulter
ein. Unterstützend verordne ich in vielen Fällen eine
sogenannte CPM-Schiene (Motorbewegungsschiene), die
durch eine Spezialfirma zu Hause beim Patienten für
4 Wochen leihweise aufgestellt wird. Mit deren Hilfe
kann der Patient in Eigenregie mehrmals täglich eine
passive Beübung des operierten Gelenkes vornehmen. Dies
vermindert die Gefahr von postoperativen Verklebungen
und begünstigt einen reibungslosen Heilungsprozess. |
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